出了質量事故，一般都是要寫一份事故分析報告，因為質量事故是大家關注的焦點，涉及利益相關的的人比較多，這樣的報告必須是高質量的，必須能經受住時間的檢驗。質量事故一般都是要按照“四不放過”的原則進行處理，原因分析、安全整改設施、懲罰責任人和教育員工。

而一個高質量的質量事故分析報告是一定要緊扣原則，既要就事論事，也要根據這件事情來定未來怎么辦。一份高質量的事故分析報告是用于懲罰責任人的實實在在的依據，而事故分析報告本身就形成了一份優質的教育群眾的培訓教材。如果事故分析報告質量不高，草草了結，導致的結果往往就是是責任人即使受了懲罰也不服氣，員工議論紛紛，這樣的事故分析報告就是不合格的。

事故原因分析一定要精確清晰，抓問題要抓到根上，從事故表象向內部深挖，要一層一層分析直到再也分不出層為止，不能出現含糊其詞的情況。一般分為直接原因和間接原因，直接原因是直接導致事故發生的最根本的客觀原因，一般來說，直接原因只有一個。間接原因是分析直接原因的原因，也就是說間接原因是圍繞直接原因來展開的，直接原因和間接原因在邏輯結構上構成了一層和二層的關系，間接原因可以有很多種，內部也是分層次的，大的方面分為技術分析和管理分析。

技術分析往往是從客觀上找原因。

如車間材料的材質、各種物品的物理屬性，涉及危險化學品的還要從化學性質、反應機理上去找原因。這還不算完，比如說分析出了材料的材質有問題，還要分析是材料材質選型有問題，還是材料老化問題。如果是材質選型有問題，是不是缺少相應的國家標準或者行業標準，缺少標準下一步就是制定標準。如果是有標準，是不是標準制定的不完善，不完善就要對標準進行修訂。如果是有標準，而且是完善的，就是未按標準執行，那就要分析為什么沒有按標準執行？是設計的問題、采購的問題、出入庫領料的問題、還是安裝施工的問題。比如說如果是采購的問題，那就是要分析一下，為什么出現了采購問題？是采購流程有問題，還是人員技能的問題，還是有人采用了不正當的手段以次充好等等。

管理分析往往是從主觀上找原因。從主觀上找原因，幾乎是所有組織管理層一致的要求，有的時候甚至就是最重要的原因。一方面來說，所有事故的產生都跟人脫離不了干系，人的問題就是管理的問題，另一方面，出了事故如果跟所有的人都沒有關系，那就是不叫事故，那種叫做災害，比如地震、海嘯之類的災害。管理分析一般比較容易進行，因為所有的管理都是有系統有結構的，一個工作的開展，從組織策劃、人員準備、工具準備、任務安排、任務執行、任務檢查都是有著比較完善的措施，從古到今，從國內到國外有無數可以使用的管理方法。管理分析可以用到的就是類似于對標的方法，用一個理想的工作模式去對標發生事故的組織（公司），去看到底是哪里出了問題。這里要注意的就是原因不能找的太寬泛，不能太空洞，一定要細化到點。舉個例子就是，事故原因里不能寫員工的意識不強，意識這個東西不能量化，什么是強，什么是不強，沒辦法衡量，這個原因就算是寫上了也落不到實處，到后期檢查整改進度的時候也拿不出整改結果。

總之，事故原因分析一定要由面到點，從事故表象的面逐步去找到引起事故發生的具體的點，這有點像醫學治療中的靶向治療，一定要精準定位，從表面一路深挖到具體的點。事故原因分析是整個事故處理的排頭兵，是為后續的安全整改、懲罰責任人和教育群眾做基礎的，有一個因必須在后續的工作中對應一個果。

安全整改措施一定要具體、要細致、要量化、有指標、有節點、有時限、有結果反饋。有了前面細致入微的原因分析，對應提出安全整改措施，相對比較容易。需要注意的就是，一定要實事求是地提措施，任何脫離實際的措施都是沒有意義的。

如果需要提出對責任人的懲罰意見，那么懲罰責任人的意見是建立在詳實細致的事故分析的基礎上的，要用事實說話，用證據說話，讓責任人真正意識到自己的問題，同時按照組織規章和事故影響的大小選擇合適的懲罰方式，真正起到懲前毖后、治病救人的目的。

編輯：foodqm