企業名稱

經營地點

法人代表

民族

身份證號碼

清真監督人

民族

身份證號碼

領導班子成員

其中少數民族人數

職工總人數

其中少數民族人數

經營范圍

清真行業培訓合格證編號

工商營業執照號碼

行政主管部門或鄉鎮街道意見

（公章）

負責人（簽字）                              年    月     日

區縣民族工作部門審批意見

                                                   （公章）

負責人（簽字）                              年    月     日